Základní principy komunikace v ošetřovatelství

Empatie

Často mluvíme o tom, že pracovník v pomáhajících profesích by měl být empatický. Pokud používáme výklad tohoto cizího slova jako „vcítění se“ do klienta, neznamená to, že se cítíme stejně jako on. Empatie vyjadřuje porozumění duševnímu stavu druhého člověka. Jinými slovy lze říci, že je to porozumění cítěním. Toto cítění pak popíšeme verbálním i neverbálním způsobem, když pozorujeme situaci klienta a jeho chování. Společně s pozorováním a získanými informacemi můžeme stanovit potřeby klienta týkají se saturace, potřeby jistoty a bezpečí, emoční podpory, nabízení řešení,vyjadřování pochopení a porozumění.

Neverbální komunikace

Neverbální komunikace podporuje, nahrazuje řeč, vyjadřuje emoce, interpersonální postoje, má sebeprezenatční smysl. Má historickou prioritu před slovním dorozumíváním.

Zdravotník by měl jednoznačně poznat význam projevů neverbální komunikace klienta. Může tak ovlivnit komunikaci žádoucím směrem, zvýšit efektivitu vlastní komunikace, lépe zvládat a překonávat komunikační překážky, kontrolovat a usměrňovat vlastní jednání a chování, ovlivnit dojem, jakým působí na druhé, lépe pochopit prožívání, náladu, emocionální stavy a potřeby klientů a lépe porozumět jedinci, který nemůže komunikovat slovně a je odkázaný na „řeč těla“.

Mezi techniky či dovednosti neverbální komunikace patří:

Mimika:

(komunikace prostřednictvím svalů tváře)

Mimické svaly umožňují více než 1000 různých výrazů tváře. Navenek se prezentují upřímné, ale i neupřímné emoce. Rozlišujeme sedm základních druhů emocí: štěstí-neštěstí, jistotu-strach, radost-smutek, spokojenost-nespokojenost, klid-zlost, zájem-nezájem, neočekávané překvapení-naplnění. Mimika rozlišuje tzv. mimické zóny: čelo (projevy překvapení, odporu, nesouhlasu, hněvu, rozmýšlení se, utrpení, zděšení, bezmoc, bolest), oči (velké množství emocí a prožívání), nos (nechuť, pohrdání, neochota, vůně, zápach), tváře (úsměv, smích, zívání), uši (přežvykování, červenání, kontaktní adaptéry pro uvolnění napětí), brada (rozhodnost převaha, ovládání při předsunutí dopředu, tréma, pláč, napětí, rozrušení, pocit zimy při třesení), ústa (štěstí, radost, úsměv, smích). Typologie úsměvu: upřímný, neupřímný, přirozený, naučený, pohrdavý, úzkostlivý, pochybovačný, posměšný, úšklebek, cenění zubů.

Proxemika a teritorialita

(komunikace prostřednictvím vzdálenosti a prostoru)

Proxemika

Je věda o povědomém členění vlastního prostoru s následným dodržováním hranic. Rozlišuje horizontální rovinu (vzdálenost komunikujících přiblížením nebo oddálením) a vertikální rovinu (vyjádření výškové úrovně ) ve vztahu k druhému člověku. Rozlišujeme čtyři proxemické zóny:

Intimní zóna: 10-30 cm, vzdálenost v intimním vztahu mezi ženou a mužem, matkou a dítětem, přáteli. Zdravotník se často ocitá v intimní zóně klienta. Pokud tak činí, měl by vysvětlit důvod svého konání, délku trvání a postupovat maximálně taktně. V opačném případě se může setkat s projevy hněvu, zlosti, agresivity, odmítání, verbálním útokem a napětím, případně s nespoluprácí.

Osobní zóna: 30-120 cm, ideální vzdálenost pro rozhovor s druhou osobou (možnost sledování tváře klienta, ale i ostatních neverbálních projevů, dobře se udržuje zrakový kontakt, možnost uplatnění haptického kontaktu a předvídání dalšího průběhu komunikace).

Sociální (společenská) zóna: 120-360 cm, vhodná pro komunikaci s více osobami.

Veřejná zóna: 360-760 cm, není přítomen osobní kontakt, musí se zvyšovat hlas a zvýraznit neverbální signály. Využívá se při shromážděních více osob.

Teritorialita

Je věda zabývající se komunikací prostřednictvím území. Každý člověk má vymezenou vlastní osobní zónu. Je chápána jako pomyslný kruh, který ohraničuje prostor okolo něho do kterého nerad pouští druhé. Stane-li se tak, může to vnímat jako netaktnost, vtíravost, pokus o získání přízně vyvolávající nevoli. Je-li zdravotník příliš blízko klientovi, může u něj pozorovat sklopené oči, uhýbání pohledem, motorický nepokoj, odklon těla dozadu nebo do strany, hlavu sklopenou na hrudník nebo selhávající verbální komunikaci.

Faktory ovlivňujícími proxemiku a teritorialitu jsou vnitřní (věk, pohlaví, typ osobnosti, momentální tělesný, psychický, emocionální a zdravotní stav) a vnější (počet členů v rodině, geografické podmínky, kultura, etnické faktory a mezilidské vztahy)

Haptika

(komunikace prostřednictvím dotyků)

Dotyková (taktilní) komunikace vyžaduje schopnost empatie a dotykové kultury. Pozitivní projevy haptiky jsou: objetí, pohlazení, položení ruky na ruku, položení ruky na rameno, hlavu. Negativní haptické projevy jsou: štípnutí, kopnutí, tahání, trhání, vedení, odstrčení a silné zmáčknutí ruky. Nejvíce dotyků by zdravotník měl směřovat na dlaň a hřbet ruky klienta, rameno, hlavu. POZOR! Je velmi důležité, že každý člověk má právě svou zónu „intimní“ na hlavě – vlasech, nebo rameni. Je tedy nutné přistupovat individuálně.

Podle úrovně vztahu ke klientům zdravotník využívá dotyky funkční, profesionální (neobsahují osobní zainteresovanost, využívají se při provádění výkonů), společenské, zdvořilostní (formálně využívané rituály v sociální interakci, např. podání ruky při představení se, loučení se), přátelské (v kontextu osobního zájmu zdravotníka o klienta), ovládající, usměrňující (regulují chování a jednání).

Zásady správného podání ruky: čistá ruka, úsměv (cca 5s), přiměřený stisk ruky, přiměřené trvání podání ruky (cca 6s), správný způsob podání ruky, vhodný postoj (tváří v tvář, trup mírně nakloněný dopředu), přiměřená proxemika, zrakový kontakt. Dominance se navenek prezentuje jako silný, dlouho trvající stisk ruky s opakovaným potřásáním. Velmi silný stisk ruky nemusí být vždy projevem nadřazenosti (např. u muže, který si není vědom své síly, je nervózní, nadšený, vděčný). Submisivní podání ruky (neochotně podaná, vložená do dlaně bez stisku) vyvolává dojem, že jde o nerozhodného a zakomplexovaného člověka.

Posturologie

(nauka zabývající se fyzickými postoji, držením těla a polohovými konfiguracemi)

Tělesná poloha může naznačovat, co se s klientem děje v přítomnosti, stalo se v minulosti nebo před chvílí. V postojích rozeznáváme tzv. kongruenci (komunikační harmonii, souhlas, shodu mezi zdravotníkem a klientem vyjadřovanou zaujmutím stejné polohy, vysíláním stejného emočního naladění, souhlasem a ochotou komunikovat) a inkongruenci (nesoulad, neshodu mezi komunikujícími.

Komunikační bariéry mohou být signálem negativního postoje, nezájmu, odmítání, nejistoty, váhavosti, úzkosti, strachu, psychické, fyzické, sociální a emocionální nepohody, nedůvěry, snížené sebedůvěry, defenzivního postoje, neústupnosti, únavy nebo sebeobrany.

Faktory ovlivňující posturiku: vnitřní (věk, pohlaví, temperament, míra sebedůvěry, momentální tělesný, psychický, emocionální a zdravotní stav), vnější (prostředí, události, aktuální situace, ostatní zúčastnění, kvalita mezilidských vztahů, celková atmosféra a výchovné vlivy.

Kinetika, gestika

(nauka o pohybové činnosti člověka)

Gestika

Pohyby horních končetin podporují nebo zvýrazňují to, co člověk říká slovy. Gesta mohou nahrazovat slova, zvětšovat názornost řečeného, mají tvořivou sílu, dokreslují řečené. Významově jsou podstatnější než slova. Zdravotník by si při komunikaci měl všímat gest dlaní (otočené směrem nahoru, dolů, k sobě, od sebe vyjadřující čestnost, upřímnost, otevřenost, spokojenost, podřízenost, nadřazenost, zákaz, sebeobhajobu), rukou u tváře (tření očí, nosu, ucha, škrábání na krku, prstů v ústech vyjadřujících nečestnost, lhaní), rukou na ramenou (tření daní, zvednutý ukazovák, poklepávání ukazovákem na čelo vyjadřující obviňování, zpochybňování zdravého rozumu).

Komunikace horními končetinami má podobu symbolů (gesta všeobecně známá, lehko pochopitelná, poskytují rychlou a přesnou informaci), ilustrátorů (podporují, provázejí, objasňují slovní projev), regulátorů (usměrňují, regulují komunikaci) adaptérů (pro přizpůsobení se situaci.

Kinetika

Soustředí se nejen na pohybovou činnost jednoho člověka, ale i na souhru dvou nebo více lidí. Rozsah pohybů přímo souvisí s intenzitou emocionálního prožívání situace.

Pohledy

(jádro mimoslovní komunikace)

Člověk vnímá zrakem 84% všech informací. Typologie pohledů: sklopené oči, odvracení pohledu, pohled s přimhouřenýma očima, pohled se zamračeným obočí, udivený, hodnotící, opovrhující, posměšný, laskavý, šťastný, smutný, slídivý, nedůvěřivý, kradmý, shora dolů, zdola nahoru, bez zaměření. Předpokladem kvalitní komunikace je optimální udržování zrakového kontaktu.

Za optimální je považované 50-70% zrakového kontaktu s druhou osobou v průběhu rozhovoru. Delší pohled je vnímán jako projev zájmu, přátelského vztahu, úsilí o dominanci, úsilí o přesvědčení o přátelství, podřízenost, naslouchání, extroverzi, probíhající hovor, vyjádření úcty, sympatie, komunikace mezi známými, upoutání pozornosti. Kratší pohled může být vnímán jako projev nezájmu, agresivita, snaha o diskrétnost, apatie, nadřízenost, hovořícího, introverta, začínajícího nebo končícího rozhovoru, lhostejnost k druhému, nesympatie, antipatie, komunikace s neznámou osobou, odmítání.

Při zaujímání úhlopříčné polohy je naznačován odstup a nezájem o druhou osobu, těžko se v ní udržuje oční kontakt. V poloze proti sobě je vyjadřované opoziční postavení, není doporučované při komunikaci s depresivními, agresivními a psychicky nemocnými klienty. Optimální polohou pro komunikaci je pravoúhlá poloha umožňující navázat nebo přerušit zrakový kontakt dle potřeby.

Zvětšené zornice mohou znamenat velký zájem, málo světla, upřímnost, otevřenost, sexuální zájem, požití alkoholu nebo drog, uvolněnost, spokojenost. Zúžené zornice mohou vyjadřovat nedostatek zájmu, hodně světla, nedůvěru, nespokojenost, nenávist, nepřátelství, únavu, stres, smutek, požití drog, bolest.

Úprava zevnějšku

(specifická forma neverbální komunikace)

Úprava zevnějšku vyvolává dlouhodobý dojem. Zdravotník by měl proto mít čistý a vyžehlený oděv a obuv, přiměřeně upravenou tvář, čisté a upravené nehty, sanovaný chrup, měl by dodržovat osobní hygienu, přiměřeně vonět, nenosit příliš šperků.

Verbální komunikace

Verbální neboli slovní  komunikace ve zdravotnictví představuje to, co si zdravotník a klient navzájem oznamují slovy. Prostřednictvím slov zdravotník vypráví, vysvětluje, získává, přesvědčuje, motivuje, povzbuzuje a informuje nemocného o potřebnosti a účelnosti odborných postupů pro udržení, podporu a obnovu zdraví. Slova musí volit uváženě, uvědoměle a cíleně.

Verbální komunikace v práci zdravotníka neznamená pouze hovořit s klientem, ale také předávat a získávat informace, na kterých často závisí zdravotní stav klienta. Požadavky kladené na řečový projev zdravotníka proto jsou jasnost a srozumitelnost. Zdravotník by měl vždy brát ohled na pocity klienta, dát mu prostor pro vyjádření a nezapomenout na to, zda klient sdělovanou informaci přijal a správně pochopil.  

Obecně při verbální komunikaci rozlišujeme monolog neboli souvislou řeč jedné osoby k ostatním osobám, dále dialog, to znamená například  rozhovor mezi sestrou a pacientem, který může vést k nalezení společného stanoviska. Dále konverzaci, což je rozhovor společenského rázu a konzultaci, kdy sestra poskytuje informace, pomoc, rady či doporučení.

Požadavky na řečový projev zdravotníka jsou jednoduchost, přehlednost, výstižnost, podnětnost, načasovanost, závažnost, důvěryhodnost, přizpůsobivost a oboustrannost.

Řeč má funkci informační, instruktážní, pervazivní (ovlivňující a přesvědčující) a posilovací.

Paralingvistická (mimoslovní) komunikace je termín představující akustiku mluveného slova, řeči (volba tónu, intonace, zabarvení řeči a plynulost). Volba přízvuku, intonace mohou vyjadřovat trému, zdůraznit význam, radost, úzkost, smutek a nerozhodnost. Hlasitost hněv, jistotu, nejistotu, nepříjemné informace, snahu přesvědčit, apatii, výsměch. Mlčení a pomlky v řeči mohou znamenat nadechování se, výčitky, neochotu pokračovat, důležité rozhodnutí, strach, respekt a rozpaky. Volbu rychlosti řeči ovlivňuje jistota, nejistota, napětí, strach, vážnost, respekt, hledání slov, nudu, veselost, hněv, smutek, únava nebo pláč. Tón hlasu je dán překvapením, radostí, štěstím, uspokojením, hněvem, pláčem, smutkem nebo únavou. Plynulost řeči poukazuje na jistotu, nejistotu, rozpaky a trému. Skákání do řeči (intruze) může být vyjádřením vnitřního napětí, neúcty, úsilí o dominanci, převahu a ovládnutí. V řeči vnímáme i tzv. floskuly (slova pro doplnění prázdných míst v řečovém projevu), slangová slova (slovní deformace), řečové defekty (neartikulované zvuky, opakování stejných slov, zajíkání se, vynechávání slov, nedokončení věty) a vzdechy (vyjadřují vnitřní napětí, bolest, pláč, neočekávané informace).

Pláč patří do skupiny paralingvistických projevů. Má funkci katarzní (úlevovou) a signální (očekávání pomoci, útěchy a spoluúčasti). Rozlišujeme pláč hysterický (snaha o upoutání pozornosti), tichý (projev smutku), zlostný (reakce na situaci, se kterou je těžké se vyrovnat), hluboký (provázený hlubokými vzdechy a třesem celého těla), slzy štěstí (zaskočení příjemnou zprávou).

Etiketizační teorie 

Na základě interakce a pozorování si pracovník v pomáhající profesi utváří obraz o klientovi. 
Toto vnímání není přesnou kopii skutečnosti, vnímání je omezeno a podléhá řadě zkreslení. 
Pracovník si vytváří postoj ke klientům, má k nim určitá očekávání a zároveň usuzuje na příčiny jejich chování. 

Neméně důležité v práci s klientem v oblasti pomáhajících profesí je uvědomění si možností negativní etiketizace, která může ovlivnit komunikaci s klientem.

Etiketizační (labelling theory) teorie, je založena na tvrzení, že jedinec se může zařadit do problematické skupiny vlivem náhodné události či na základě mínění většinové společnosti (statusová charakteristika). Získá tak určité označení – etiketu/nálepku a pod tlakem tuto vnucenou roli přijme. Opakující se proces nálepkování může podnítit rozvoj deviantní kariéry. 

Hodnota této teorie spočívá v tom, že podněcuje k zamyšlení nad tendencí lidí ke značkování druhých a jejich stigmatizaci (Becker, 1963). 

V rámci přípravy je nezbytné zaměřit se na uvědomění si vlivů, které mohou negativně ovlivnit chování a komunikaci pracovníka s klientem.

Teorie nálepkování není ucelenou teorií, spíše souborem spolu souvisejících myšlenek, je pochopitelné, že přístupy osobností, které se jejím průzkumem zabývali, se liší.

Z nálepkových teoretiků je nejznámější Lemert, který jako první formuluje tuto teorii ve svém díle A Systematic Approach to the Theory of Sociopathic Behavior vydaném v roce 1951. Howard Beckertuto teorii rozšířil, a tak je to právě jeho teorie, která se stala všeobecně uznávanou. 

Lemert – americký sociolog, který přichází s teorií sekundární a primární deviace. Pokud dojde k porušení společenské normy, má daný člověk dvě možnosti – buď bude své následující činy normalizovat, nebo bude jeho osoba stigmatizována. Na tom, jak bude reagovat, závisí i reakce prostředí, ve kterém se nachází. Čím více je jeho prostředí stigmatizováno, tím je pravděpodobnější, že se zmíněný člověk uchýlí k dalšímu deviantnímu jednání. Tento jev Lemert označuje jako sekundární deviaci.

Howard S. Becker – v roce 1950 napsal spis s názvem Outsiders. Objevil, že vlastnosti, které se lišily od norem, byly nálepkováni těmi, kteří drželi více sociální moci, ať už byli profesionální autoritou či „moral entrepreneurs“ (morální podnikatelé), což jsou jak jedinci, tak organizace či sociální hnutí, které dává nebo odebírá nálepku, která byla udělena, a mají za nálepkování zodpovědnost (například policie). Také tvrdil, že nálepky jsou sestaveny, aby dávaly do kategorií jednotlivce, kteří nenásledují základní pravidla chování. Ti pak nejen, že přijmou jim přiřazené nálepky, ale postupem času začínají ukazovat chování spojené s těmito nálepkami

Podle Beckera jsou některé nálepky v jistých skupinách pěstované dobrovolně, pro společenské přijetí. Zkoumal totiž muzikanty, kteří si pěstovali neobvyklé chování, aby jim byla přiřazena nálepka jako excentrickým. 

Scheff – nálepkování je jistá degradace, kdy dochází k výměně osobnosti za jinou, kterou jedinci přiřadila společnost.

V 60. a 70. letech dvacátého století, kdy byl labeling považován za dominantní sociologickou teorii kriminality, se stal také objektem četné kritiky. Této teorii byla vytýkána především omezená aplikovatelnost v rámci preferencí oficiálního nálepkování oproti neoficiálním reakcím na deviaci. Nálepkování také nebylo plně prokázáno empirickými výzkumy a nedostatečně zahrnuje psychologické aspekty nebo se hlouběji nezabývá sekundární deviací (tzn. chováním, které je zapříčiněno společenskou reakcí na deviaci člověka).